Patrzenie i widzenie małych dzieci – co może cieszyć a co niepokoić oraz kiedy wzrok dzieci powinien być sprawdzony przez specjalistów

Widzenie rozwija się bardzo intensywnie w pierwszych miesiącach życia dziecka. To, w jaki sposób maluch patrzy i reaguje na otoczenie, może wiele powiedzieć o jego rozwoju. Czasem niepokojące sygnały widoczne są od razu, a czasem rodzice zauważają je dopiero po kilku miesiącach. Warto wiedzieć, czego się spodziewać i kiedy zgłosić się do specjalisty.

Jak rozwija się patrzenie i widzenie dziecka – miesiąc po miesiącu

Dla wykrycia prawidłowości i nieprawidłowości w rozwoju widzenia ważna jest obserwacja sposobów patrzenia i reakcji wzrokowych dzieci od pierwszych tygodni życia. Warto przyglądać się temu jak dzieci patrzą oraz na co patrzą i weryfikować, czy rozwój widzenia przebiega prawidłowo, tzn. czy dziecko dostrzega bodźce wzrokowe znajdujące się w jego otoczeniu i odpowiednio na nie reaguje. 

Przez pierwsze sześć miesięcy życia rozwój widzenia jest bardzo dynamiczny i każdy miesiąc przynosi duże zmiany. Większość rodziców jednak nie wie jakich reakcji i zachowań dziecka należy oczekiwać w poszczególnych miesiącach. 

Już w pierwszym miesiącu życia, a zwłaszcza pod koniec okresu noworodkowego, dziecko powinno dostrzegać prezentowane mu w bliskiej odległości kontrastowe przedmioty, np. zabawki czarno-białe i przez chwilę zatrzymywać na nich spojrzenie. 

W drugim miesiącu dziecko jest już w stanie dostrzec przedmioty o słabszym kontraście, zwłaszcza obiekty o mocno nasyconych kolorach (czerwone, pomarańczowe, żółte), dłużej na nie patrzy, zaczyna podążać wzrokiem za zabawkami, kiedy nimi poruszamy, jak również zaczyna wpatrywać się w twarze rodziców. Pod koniec drugiego miesiąca życia patrzy na oczy innej osoby i odpowiada uśmiechem na uśmiech. 

Mając trzy miesiące dziecko długo wpatruje się w pokazywane mu obiekty i twarze osób będących z nim w interakcji, śledzi wzrokiem na boki, do góry i na dół, przenosi spojrzenie między zabawkami, np. między elementami karuzelki zawieszonej nad jego łóżeczkiem. Te reakcje wzrokowe są „żywe”, często towarzyszy im uśmiech, nie tylko na widok mamy lub taty, ale również na widok zabawki, którą dziecko już rozpoznaje. W trzecim miesiącu dziecko zwykle też zaczyna kierować rączki do zabawek, które widzi przed sobą, czyli tych, które mu pokazujemy lub które nad nim zawieszamy. 

W czwartym miesiącu chwyta zabawki i często prowadzi je do ust, żeby posmakować, ale zanim włoży do buzi, np. grzechotkę, to przygląda się jej z bliskiej odległości, czyli utrzymuje ją tuż przed oczami i wówczas powinniśmy obserwować zbieżny ruch obojga oczu do środka i utrzymanie takiego ustawienia oczu (konwergencji) podczas patrzenia na przedmiot znajdujący się bardzo blisko oczu dziecka. Dzieci wpatrują się w taki sposób w te przedmioty, które chcą włożyć do buzi (najczęściej są to grzechotki lub smoczki). Nierzadko w tym okresie i trochę później obserwujemy, że dziecko wyjmuje smoczek z buzi, trzyma go przed oczami, przygląda mu się uważnie i wkłada z powrotem do buzi. Wówczas dobrze jest sprawdzać, czy dziecko patrząc na coś z bliskiej odległości, ma oczy ustawione zbieżnie, czyli skierowane symetrycznie do środka, do kącików wewnętrznych oczu. Jest to reakcja oczekiwana, prawidłowa, chociaż „niezorientowani” w prawidłowościach widzenia nazywają to czasem zezowaniem. Natomiast jeśli obserwujemy, że podczas patrzenia na coś z bardzo bliskiej odległości, tylko jedno oko dziecka kieruje się do środka a drugie pozostaje w centralnym lub innym ustawieniu, to jest to sygnał niepokojący, mogący świadczyć o tym, że nie rozwija się widzenie obuoczne. 

W piątym i szóstym miesiącu w dalszym ciągu rozwija się widzenie dziecka, w tym ostrość wzroku, zaczyna ono zwracać uwagę na coraz mniejsze obiekty i reaguje na nie z coraz większej odległości, jest też w stanie podążać wzrokiem za ruchomym obiektem w każdym kierunku spojrzenia. 

Jest bardzo istotne, aby obserwować sposoby reakcji dziecka na stymulację wzrokową oraz sposoby patrzenia, czyli czy oczy są ustawione równoległe, kiedy dziecko patrzy daleko przed siebie i czy schodzą się symetrycznie do środka, kiedy patrzy na mały przedmiot blisko jego oczu (odległość 10 cm i mniejsza) i wreszcie – czy potrafi w miarę płynnie podążać wzrokiem za ruchomym obiektem, np. za przemieszczającym się rodzicem. 

Wrodzone choroby oczu – co może ujawnić się w pierwszych miesiącach życia?

Niektóre małe dzieci mają problemy z widzeniem występujące od narodzin lub pojawiające się w pierwszych miesiącach życia. Nieprawidłowości w zakresie widzenia ujawniające się w pierwszych tygodniach życia mają zwykle charakter wrodzony, czyli są obecne od narodzin, choć rzadko są wykrywane zaraz po urodzeniu się dziecka. Są to przede wszystkich choroby okulistyczne, które pojawiły się w okresie płodowym a ich symptomy nie zawsze są możliwe do zaobserwowania bezpośrednio po narodzinach dziecka. Należą do nich m.in.: zaćma wrodzona, niedorozwój nerwów wzrokowych, stany zapalne siatkówki w przebiegu cytomegalii wrodzonej. 

O tym, że dziecko ma chorobę okulistyczną, rodzice najczęściej dowiadują się podczas badania okulistycznego, na które udadzą się zaniepokojeni tym, że dziecko:  

• nie patrzy na ich twarze, 
• nie uśmiecha się w odpowiedzi na ich uśmiechy, 
• nie utrzymuje spojrzenia na pokazywanych mu zabawkach, czyli nie prezentuje reakcji wzrokowych typowych dla pierwszych miesięcy życia.

Większość wrodzonych dziecięcych chorób okulistycznych nie jest wykrywanych w pierwszych dniach lub tygodniach życia dziecka, ponieważ nie manifestują się zmianami widocznymi dla rodziców, kiedy patrzą na oczy swojego dziecka. 

Oczopląs

Niektóre wrodzone schorzenia okulistyczne powodują, że nie rozwija się ostrość wzroku, wówczas zwykle w trzecim lub czwartym miesiącu pojawia się u dziecka oczopląs. Jest to objaw choroby, którego trudno nie zauważyć. Pojawienie się oczopląsu powoduje, że rodzice szukają pilnej konsultacji okulistycznej. Wówczas zwykle już podczas pierwszego badania lekarzowi okuliście udaje się wykryć chorobę, która powoduje, że dziecko widzi znacznie słabiej niż jego rówieśnicy lub nie widzi (nie dostrzega żadnych bodźców wzrokowych).

Oczopląs, czyli mimowolne, rytmiczne ruchy oczu, pojawia się u małych dzieci wówczas, kiedy choroba okulistyczna mająca poważne konsekwencje dla widzenia dotyczy obojga oczu. Jeśli schorzenie dotyczy jednego oka – oczopląs nie występuje i zwykle diagnoza jest opóźniona o kolejne miesiące lub nawet lata, z tego powodu, że widzenie rozwija się w jednym oku, dziecko widzi nim prawidłowo (normatywnie) i korzystanie z jednego oka kompensuje mu brak widzenia lub słabsze widzenie w drugim oku. Dopóki rodzice nie udadzą się z dzieckiem na kontrolne badanie okulistyczne (nie sprowokowane jakimś niepokojem dotyczącym sposobów patrzenia lub problemami z widzeniem), mogą nie wiedzieć, że dziecko ma słaby wzrok w jednym oku lub w ogóle nie widzi jednym okiem. 

Zez

Symptomem, który może pojawić się w przypadku choroby okulistycznej obecnej tylko w jednym oku jest zez, tzn. oko, w którym jest schorzenie, może ustawić się w zezie. Zez będący konsekwencją choroby jest obecny stale i wówczas zezowanie powinno być dla rodziców przyczynkiem do tego, żeby udać się z dzieckiem do okulisty. Są jednak choroby, w przebiegu których zez się nie pojawia i wówczas „po oczach” dziecka nie widać, że ma ono jakieś trudności z widzeniem. Należy jednak zaznaczyć, że delikatne zezowanie dzieci w pierwszych trzech miesiącach życia nie jest niepokojące, ponieważ wynika z braku widzenia obuocznego i jeśli występuje sporadycznie i naprzemiennie (raz w jednym, raz w dugim oku) i stopniowo zanika (w trzecim miesiącu życia obserwujemy je już rzadko), to jest objawem fizjologicznym. Natomiast zezowanie obecne po trzecim, a tym bardziej po czwartym miesiącu życia, powinno być powodem do badania okulistycznego.

Wady wzroku u małych dzieci

Oprócz chorób okulistycznych, które prowadzą do słabowzroczności lub braku widzenia, u dzieci już w wieku niemowlęcym bądź poniemowlęcym mogą pojawić się wysokie wady wzroku. Wada wzroku, w odróżnieniu od choroby okulistycznej, wiąże się z lepszymi prognozami rozwojowymi dla dziecka, ponieważ wady wzroku są korygowane – w przypadku małych dzieci dominująco za pomocą okularów. 

Wadą wzroku, która najczęściej występuje u małych dzieci jest nadwzroczność. Jeśli dziecko ma dużą nadwzroczność (kilka dioptrii), to widzi nieostro, zwłaszcza w bliskiej odległości. Jeśli zatem obserwujemy, że kilkumiesięczne dziecko słabo patrzy na twarze – niby patrzy na twarz, ale krótko, trudno o wymianę uśmiechów, widzimy, że dziecko ma problem ze skupieniem wzroku na twarzy dorosłego, a bez większego trudu obserwuje rodzica z większej odległości, to takie zachowanie może wskazywać na występowanie dość wysokiej nadwzroczności, która nie pozwala dziecku na optymalne skupienie wzroku na bodźcach znajdujących się blisko. Jeśli dziecku w wieku poniemowlęcym lub przedszkolnym chcemy pokazać coś malutkiego i przysuwamy przedmiot blisko jego oczu a ono odchyla głowę do tyłu, to również może to świadczyć o trudnościach w patrzeniu z bliskiej odległości. Takie zachowania powinny sprowokować rodziców do przeprowadzenia badania okulistycznego. Rodzice dzieci z dużą nadwzrocznością dzielą się doświadczeniem często dużego zaskoczenia, gdy podczas wizyty u okulisty z dwulatkiem lub trzylatkiem okazało się, że dziecko ma wadę wzroku np. +6 dioptrii w obu oczach. Kiedy dziecko z dużą wadą wzroku otrzyma okulary korekcyjne, zwykle nie rezygnuje z nich łatwo, czyli nie zdejmuje, ponieważ dość szybko dostrzega korzyści wynikające z noszenia okularów. W przypadku korekcji wad wzroku o mniejszych wartościach, takie zachowania nie są oczywiste u dzieci, mimo iż okulista informuje rodziców, że dziecko powinno stale nosić okulary. Jeśli jest takie zalecenie, to rolą rodziców oraz opiekunów i wychowawców w placówce opiekuńczej (żłobku) lub wychowawczej (przedszkolu) jest dopilnowanie, aby dziecko stale nosiło korekcję. 

Stałe noszenie okularów jest szczególnie istotne, jeśli u dziecka jest rozpoznana różnowzroczność, czyli znacząca różnica między wadą wzroku w jednym i drugim oku. Wówczas oczy wymagają innej korekcji, np. w prawym szkle dziecko ma korekcję +6 dioptrii a w lewym szkle +2.5 dioptrie. Jeśli taka lub podobna różnowzroczność nie zostanie w miarę szybko wykryta i skorygowana okularami, to niestety dziecko jest zagrożone rozwojem niedowidzenia (in. ambliopii) w oku z większą wadą wzroku. I tu znów należy wskazać, że obecność różnowzroczności trudno jest rodzicom zaobserwować, ponieważ dziecko korzysta przede wszystkim z tego oka, którym widzi lepiej (czyli tego z mniejszą wadą wzroku) i dopóki nie dojdzie do głębokiego niedowidzenia w słabszym oku na skutek procesów mózgowych związanych ze stopniowym wyłączaniem z patrzenia słabszego oka i nie pojawi się widoczny zez, to zarówno rodzice, jak i nauczyciele w przedszkolu, mogą takiej różnicy w mocy refrakcyjnej oczu nie dostrzec.

Dlaczego wczesne wykrywanie nieprawidłowości i zaburzeń widzenia jest tak ważne?

Im wcześniej zostaną rozpoznane nieprawidłowości i zaburzenia widzenia, tym większe są szanse na skuteczną pomoc. Im wcześniej podejmie się interwencję, tym większe są szanse dziecka na lepsze widzenie.

Rodzice, którzy mają wiedzę jakich reakcji wzrokowych należy oczekiwać w poszczególnych miesiącach życia dziecka, szybciej wykrywają nieprawidłowości lub braki. W związku z tym wcześniej odbywa się konsultacja u okulisty dziecięcego. Może się okazać, że taka konsultacja przyniesienie uspokojenie, czyli rodzice otrzymają informację, że z oczami dziecka jest wszystko w porządku. Czasem jednak uważność rodziców oparta na wiedzy lub doświadczeniu wynikającym z obserwacji starszego potomstwa doprowadzi do wcześniejszego rozpoznania choroby okulistycznej lub wysokiej wady wzroku u dziecka, a co za tym idzie, do podjęcia szybszej interwencji. 

W sytuacji nieprawidłowości w widzeniu, im wcześniej podejmie się interwencję, tym większe są szanse dziecka na lepsze widzenie. Tu należy zaznaczyć, że niestety większość chorób okulistycznych rozpoznawanych u niemowląt, nie poddaje się leczeniu. Nie ma możliwości leczenia np. chorób dotyczących nerwu wzrokowego, takich jak niedorozwój nerwu wzrokowego, zanik nerwu wzrokowego, nie ma możliwości wyleczenia z albinizmu, achromatopsji, większości dystrofii czopkowo-pręcikowych i innych chorób. Ale szybkie wykrycie choroby okulistycznej, zwłaszcza takiej, która dotyczy obojga oczu i powoduje słabowzroczność, skutkuje tym, że dzieci szybciej otrzymują wsparcie z zakresu wczesnego wspomagania rozwoju, czyli obejmowane są wielospecjalistyczną opieką w zespołach wczesnego wspomagania rozwoju dziecka (WWR) zwłaszcza tych dedykowanych dzieciom słabowidzącym i niewidomym. 

W przypadku dzieci słabowidzących, im wcześniej rozpoczniemy stosowną stymulację wzroku, tym dziecko ma większe szanse na rozwój tych możliwości wzrokowych, które mogą się rozwinąć i tym efektywniej będzie potrafiło korzystać z osłabionego schorzeniem wzroku. Ale należy też podkreślić, że wśród chorób okulistycznych obecnych od pierwszych tygodni/miesięcy życia są również takie, w których konieczne jest podjęcie leczenia, np. zaćma wrodzona lub siatkówczak i wówczas wczesne ich wykrycie ma ogromne znaczenie dla powodzenia leczenia i prognoz dotyczących korzystania ze wzroku.  

Jak wcześnie wykrywać problemy z widzeniem małych dzieci i zapobiegać ich pogłębianiu?

• Obserwuj reakcje wzrokowe – jeśli coś Cię niepokoi, skonsultuj się z okulistą dziecięcym.

Należy obserwować reaktywność wzrokową i zachowania niemowląt w odpowiedzi na proponowane im bodźce a w przypadku niepokojących zachowań poszukiwać możliwości konsultacji/zbadania przez okulistę specjalizującego się w badaniu małych dzieci.

• Wykonuj badania kontrolne – nawet jeśli dziecko nie wykazuje niepokojących objawów, warto sprawdzić jego wzrok profilaktycznie.

W sytuacji, kiedy nie obserwujemy żadnych trudności z widzeniem dzieci, a na podstawie tego, co napisano wcześniej, wiemy, że nie musi to oznaczać, że zaburzeń widzenia nie ma, warto udawać się z małymi dziećmi na badania okulistyczne, choćby po to, żeby usłyszeć, że wszystko jest w porządku. Niemniej jednak warto zdawać sobie sprawę z tego, że część rodziców, którzy udali się z dziećmi na takie badania kontrolne, np. idąc ze starszym dzieckiem do okulisty przy okazji zabrali młodsze dziecko na sprawdzenie wzroku, wyszli z takiej wizyty z receptą na okulary, także wówczas, kiedy tej recepty się nie spodziewali. 

• Pamiętaj o regularności – prawidłowy wynik badania u 2-latka nie oznacza, że wada nie pojawi się u 4-latka.

Jeśli wybierzemy się na badanie okulistyczne, np. z dzieckiem dwuletnim i usłyszymy od lekarza, że wszystko jest w porządku, nie oznacza to, że już zawsze będzie w porządku (oby tak było!). Wada wzroku może pojawić się później i np. podczas wizyty z czterolatkiem dowiemy się, że należy ją skorygować.

• Słuchaj nauczycieli – jeśli w przedszkolu zauważą, że dziecko mruży oczy, ogląda książki z bardzo bliska, nie lekceważ tego, udaj się na badania okulistyczne.

Warto słuchać nauczycieli obserwujących dzieci na co dzień w przedszkolu. Jeśli wychowawca zgłasza rodzicom różne niepokojące zachowania dziecka, np. oglądanie książeczek wyłącznie z bardzo bliskiej odległości albo częste mrużenie oczu podczas patrzenia do dali, to są to bardzo ważne obserwacje, które należy potraktować z powagą i udać się z dzieckiem na badanie okulistyczne.

Małgorzata Walkiewicz-Krutak: dr hab. n. społ., prof. APS, pedagog specjalny, tyflopedagog, rehabilitant wzroku dzieci słabowidzących, specjalista WWR, współautorka skali Skrining Rozwoju Małego Dziecka (SRMD), Kierownik Zakładu Tyflopedagogiki i Badań w obszarze Edukacji i Rehabilitacji Osób z Niepełnosprawnością Wzrokową w Instytucie Pedagogiki Specjalnej w Akademii Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej w Warszawie.